Le repérage du cancer du sein

Le repérage du cancer du sein
En dépit des réserves exprimées ici ou là, le dépistage du cancer du sein est une bonne chose. Perfectible, mais indispensable.
Pour qu’un test soit adoubé par les autorités de santé dans le cadre d’un dépistage organisé (qui s’adresse à toutes les personnes concernées), il doit remplir un certain nombre de conditions. Être sensible (ne pas manquer de cancer). Être le plus spécifique possible (c’est-à-dire ne pas inquiéter à tort, avec des faux positifs ou des lésions bénignes). Être reproductible, inoffensif et peu coûteux. Il doit en outre détecter un cancer fréquent et pour lequel il existe des traitements efficaces… C’est à l’évidence le cas de la mammographie pour le cancer du sein. Les effets positifs du dépistage se mesurent à terme sur le nombre de vies sauvées.


QUAND, POUR QUI ?

Toutes les femmes de 50 à 74 ans en France sont ainsi invitées à un dépistage par un examen médical et une mammographie tous les deux ans. 50 ans étant la limite en deçà de laquelle un dépistage organisé n’est pas « rentable », parce qu’il ne détecte pas suffisamment de cancers, au regard des contraintes de ce type de dépistage. Ce rapport bénéfice/risque est régulièrement réévalué. Rien n’empêche toutefois le médecin de famille ou le gynécologue de décider d’un dépistage individuel, c’est-à-dire de l’intérêt d’une mammographie avant l’âge de 50 ans dans un contexte particulier de risque, familial notamment.
Nonobstant la part qui revient à une meilleure prise en charge thérapeutique, le gain de survie lié au dépistage par la mammographie serait de 10 % environ en France où les femmes sont peu « compliantes » au dépistage (30 % en Suède !).


LES TECHNIQUES

Aucune technique n’est parfaite, mais l’on tend à un dépistage plus sûr, qui évite les diagnostics en excès (sur des images prêtant à confusion) et, surtout, les traitements non justifiés…

• L’autopalpation
Les bonnes pratiques ? S’autopalper la première fois avec un médecin pour apprendre la structure de son sein. Puis régulièrement (une fois par mois), un tempo indispensable pour apprécier une modification de consistance, déclencheuse d’explorations complémentaires. De préférence sous la douche (la sensibilité des doigts y est plus grande) et toujours en début du cycle. Un petit tour par le creux de l’aisselle où se nichent les ganglions, premier relais d’une éventuelle tumeur. Et la manœuvre se termine par un pincement du mamelon : un écoulement serait anormal.

• La consultation
La palpation, même par un professionnel de santé, à l’occasion d’un renouvellement de pilule par exemple, n’est pas aussi fiable qu’une mammographie. Elle ne détecte en effet que des tumeurs d’un certain diamètre…

• Le dépistage individuel par la mammographie  
Le médecin, et/ou sa patiente, peut souhaiter, en dehors du cadre organisé, demander une mammographie dans trois circonstances. Un examen clinique anormal. Pour les femmes de moins de 50 ans, une histoire familiale de cancer du sein. Et pour les femmes plus âgées, si leur espérance de vie justifie que l’on prenne le risque d’un surdiagnostic…

• Le dépistage organisé
Dans ce cadre réglementaire, les radiologues sont tenus de soumettre leurs machines à des contrôles de qualité. Leurs compétences sont meilleures, en raison d’une formation obligatoire et d’un volume d’activité minimale exigé. Une seconde lecture des clichés de mammographie normaux et bénins, envoyés alors dans un centre expert, est systématique. Une forme de « roue de secours » qui permet de rattraper en moyenne 8 à 9 % des cancers. Par ailleurs, gratuit, il concerne toutes les femmes, quels que soient leur niveau social ou leur situation financière. Et le parcours de santé est plus fluide : transmission des résultats, prise en charge, etc.

• L’échographie
Complément de la mammographie, elle apporte des informations supplémentaires en cas de seins très denses ou d’anomalies à l’examen ou sur les premières images mammographiques.

• L’IRM
Elle est réservée aux femmes à très haut risque de cancers plus agressifs, liés à des mutations génétiques : elles sont dans ce contexte très particulier plus jeunes (de 30 à 40 ans) et leurs seins plus denses, ce qui rend la détection de lésions par la mammographie plus délicate


REPONSES D'EXPERTS

Dr Anne TARDIVON, Radiologue sénologue à l’Institut Curie (Paris)


Le dépistage à un stade précoce est un chance
Pour que le dépistage organisé soit efficace, il faudrait que 70 à 75 % des femmes s’y soumettent, ce qui est loin d’être le cas en France, avec une moyenne de 52 %… Toutefois, même si le gain en vies sauvées est modeste (7 à 9 pour 1 000 femmes suivies pendant 20 ans), le dépistage d’un cancer à un stade précoce est une chance ! La chirurgie est alors davantage conservatrice, les protocoles de traitement plus légers, et la qualité de vie améliorée. Tant que l’on ne sera pas capable de juger de l’agressivité d’un cancer de petite taille en imagerie, seules des biopsies percutanées permettront d’obtenir cette information. Le risque n’est donc pas de « surdiagnostiquer » mais de surtraiter, par précaution. Ces cancers dépistés tout petits permettent aussi de faire avancer la recherche. C’est pour ces tumeurs que l’on se pose la question de l’opportunité d’un traitement et que l’on propose des essais cliniques évaluant le traitement de référence par rapport à une « désescalade » thérapeutique, voire une simple surveillance (pour les cancers canalaires in situ de bas grade). Quand la tumeur est plus grosse, la prise en charge est mieux codifiée.


TEMOIGNAGE

"Un jour, j'ai senti une petite boule...", Claire, 48 ans

J’espérais bien faire partie des 9 femmes sur 10 en France qui échappent au cancer du sein. Cela n’a pas été le cas et c’est sous la douche que j’ai découvert une petite boule. Il me semblait ne l’avoir jamais sentie auparavant… Et la marche éprouvante des explorations complémentaires, puis des traitements, a commencé, avec la chirurgie, puis la radiothérapie. Je me suis longtemps demandé à quoi pouvait être lié ce cancer.
J’ai toujours vécu sainement, mangé bio, évité de fumer, bougé régulièrement. Juste, je n’ai eu qu’un enfant (indépendamment de ma volonté !) et ne l’ai pas allaité. J’ai appris à cette occasion que ces deux facteurs « protecteurs » me manquaient… Autre leçon de cette histoire, le dépistage organisé est certes utile mais, avant 50 ans, mieux vaut compter sur soi et son médecin.


LE RIRE EST SOIN

Un cancer, et alors ?, de Caroline Cotinaud, éd. du Rocher.
Du dépistage à la découverte d’un cancer du sein, aux traitements et à la résurrection, un livre bienveillant écrit par une « psycho-socio-rigolote ».


Dr Brigitte BLOND


Bien-être & Santé
Octobre 2016